医療保険の選び方：高額療養費制度を知ってから考える

「医療保険に入っていないと、入院したときに大変なことになる」と感じている人は多いかもしれません。ただ、日本の公的医療保険には、医療費の自己負担に上限を設ける高額療養費制度があります。

この記事では、厚生労働省などの公表情報をもとに、高額療養費制度の仕組みを確認したうえで、医療保険をどう考えるかを整理します。特定の保険会社や保険商品をすすめるものではありません。

※本記事は、2級FP技能士の資格を持つ運営者が監修しています。

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が、ひと月（1日から末日まで）の上限額を超えたときに、超えた分が支給される制度です。上限額は、年齢と所得によって決まっています。

たとえば70歳未満で年収約370万〜約770万円の人が、1か月に100万円の医療費がかかる治療を受けた場合、窓口での3割負担は30万円です。しかし自己負担の上限は約9.3万円なので、差額の約20.7万円は高額療養費として戻ってきます。

事前に手続きをしておけば、窓口での支払いそのものを上限額までに抑えることもできます。マイナ保険証を使って限度額の情報提供に同意するか、加入している健康保険で「限度額適用認定証」を発行してもらう方法があります。

2026年8月からの上限額（70歳未満）

高額療養費制度は2026年8月診療分から見直され、ひと月の上限額が所得区分に応じて引き上げられました。あわせて、長く治療を続ける人の負担を抑えるため、年単位の上限額（年間上限）が新しく設けられています。

上の表は2026年8月〜2027年7月の金額です（厚生労働省資料より）。「多数回該当」は、直近12か月に上限額に達した月が3か月以上あると、4か月目から上限がさらに下がる仕組みです。年間上限の「1年」は8月から翌年7月までを指し、上限に達した後の負担は保険者から還付を受けられます。

高額療養費制度の対象にならない費用

高額療養費制度の対象は、健康保険が使える医療費の自己負担分です。入院すると、次のような費用は別にかかる点に注意が必要です。

• 入院中の食事代の自己負担
• 差額ベッド代（個室などを希望した場合）
• 先進医療の技術料など、保険が使えない治療の費用
• 家族の交通費、日用品などの雑費

また、上限額は受診した月（1日から末日）ごとに計算されます。同じ入院でも月をまたぐと、それぞれの月で上限まで負担することがあります。

ほかにもある公的な支え

医療費そのもの以外にも、病気やけがのときに使える仕組みがあります。保険を検討する前に、自分が使えるものを確認しておきましょう。

世帯合算と付加給付

同じ健康保険に入っている家族の自己負担は、条件を満たせば合算して上限額を計算できます（70歳未満は、医療機関ごと・入院と外来別に21,000円以上の自己負担が対象）。また、健康保険組合によっては、法定の上限よりさらに負担を軽くする「付加給付」を設けているところもあります。

傷病手当金（会社員・公務員など）

会社員などが病気やけがで仕事を休み、給与が受けられないときは、健康保険から傷病手当金が支給されます。金額は1日あたりおおむね給与の3分の2で、連続3日間の待期のあと4日目から、支給開始日から通算1年6か月まで受けられます。自営業の人などが加入する国民健康保険には、原則としてこの仕組みがありません。

医療保険が必要かの考え方

高額療養費制度があるため、保険が使える治療の自己負担は、収入に応じた上限までに抑えられます。医療保険の必要性は、上限額と対象外の費用を、貯蓄でまかなえるかどうかで考えると整理しやすくなります。

検討するときは、次の順番で確認すると判断しやすくなります。

1. 自分の所得区分での月の上限額と、年間上限を調べる
2. 勤務先の健康保険の付加給付や、傷病手当金の有無を確認する
3. 食事代・差額ベッド代など対象外の費用を、どこまで貯蓄で払えるか考える
4. 足りない部分だけを、民間の医療保険で備えるか検討する

まとめ

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※本記事は情報提供を目的としたもので、特定の保険会社・保険商品への加入や解約をすすめるものではありません。高額療養費の上限額や付加給付の有無は、年齢・所得・加入している健康保険によって異なります。ご自身のケースは加入先の健康保険でご確認ください。内容は2026年10月時点の公表情報にもとづいています。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」／厚生労働省「高額療養費制度の概要」／全国健康保険協会「高額療養費」／全国健康保険協会「傷病手当金」